梗阻性黃疸:膽道腫瘤
[病例摘要]女性,61歲,全身皮膚黃染,大便顏色變淺近一個(gè)月入院。1月前無(wú)明顯誘因,出現(xiàn)明顯黃疸,皮膚瘙癢,伴有輕度腹痛,無(wú)明顯發(fā)熱,經(jīng)對(duì)癥治療后即緩解,反復(fù)發(fā)作時(shí)尿色深黃,大便顏色變淺,體重、食欲、睡眠無(wú)明顯變化。6年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù),術(shù)后恢復(fù)順利。查體:發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常,鞏膜、皮膚明顯黃染,淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大,心肺正常,上腹部可見(jiàn)手術(shù)瘢痕,腹平坦,未見(jiàn)腸型蠕動(dòng)波,劍突下輕壓痛,無(wú)反跳痛或肌緊張,肝脾未及,未捫及包塊,Murphy征(-),無(wú)移動(dòng)性濁音,腸鳴正常。B超:肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,直徑0.4-0.6cm,肝總管直徑0.8cm,膽總管內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石。實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC11.4×109/L,HGB134g/L,中性粒細(xì)胞78%,尿膽紅素6mg/dl.GGT252IU/L,TBIL233μmol/L,BDIL141.2μmol/L。
試分析情況。
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病歷摘要:男性,37歲。腹痛3個(gè)月。患者3個(gè)月前勞累后出現(xiàn)臍周痙攣性疼痛,于進(jìn)餐后加重,排便或肛門(mén)排氣后緩解,自服PPI、黃連素效果不佳,又出現(xiàn)腹瀉,每日2~4次,糞便呈糊狀,不含膿血,不伴里急后重,伴午后低熱,盜汗,乏力、消瘦,體重下降約8kg。為進(jìn)一步診治而來(lái)院。自發(fā)病以來(lái),患者飲食、睡眠差,小便正常。既往無(wú)結(jié)核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血壓、腫瘤病史,無(wú)傳染病接觸史,無(wú)藥物和食物過(guò)敏史,無(wú)外傷手術(shù)史。查體:T37.8℃,P90次/分,R19次/分,BP100/70mmHg,一般情況差,貧血貌,心率90次/分,患者腹肌略緊張,右下腹中度壓痛,無(wú)反跳痛。腸鳴音略亢進(jìn),移動(dòng)性濁音陰性。輔助檢查:血Hb93g/L,血沉60mm/h,大便常規(guī)鏡下可見(jiàn)少量膿細(xì)胞與紅細(xì)胞,隱血試驗(yàn)陽(yáng)性,結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。影像學(xué)檢查:全消化道鋇餐檢查示升結(jié)腸近回盲部呈激惹征象,排空很快,充盈不佳,結(jié)腸鏡檢查鏡下取活組織病理檢查示結(jié)腸黏膜呈慢性炎癥,以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主,可見(jiàn)干酪壞死性肉芽腫。
病歷摘要女性,55歲,右上腹持續(xù)疼痛1周,加重伴發(fā)熱1天?;颊?周前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹隱痛,未予治療,昨天中午吃煎雞蛋后上述癥狀開(kāi)始加劇,疼痛向右側(cè)腰背部放射,伴惡心,未吐。發(fā)熱38℃左右,無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)。大便稀,無(wú)膿血。小便正常。既往無(wú)心肺疾患,無(wú)肝膽病史。查體:T38.5℃,P90次/分,R18次/分,BP120/90mmHg。急性病容,表情痛苦,皮膚鞏膜無(wú)黃染,鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大。心肺檢查未見(jiàn)異常。腹部未見(jiàn)胃腸型,右上腹局限性肌緊張,右肋下可及約5cm直徑大小之包塊邊緣,觸痛,Murphy征(+)。肝脾未及,腹部叩呈鼓音,移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音較弱。輔助檢查:Hb120g/L,WBC16.2×109/L,N89%。
病歷摘要:男性,30歲,發(fā)熱伴右側(cè)胸痛2周?;颊?周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)低熱、最高體溫37.8℃,伴盜汗。右側(cè)胸痛,深吸氣時(shí)明顯,未到醫(yī)院檢查。自服止痛藥,3天前胸痛減輕,但右側(cè)胸部悶脹加重。發(fā)病以來(lái)納差,二便正常,睡眠稍差,體重?zé)o明顯變化。既往體健,否認(rèn)結(jié)核病接觸史。查體:T37.5℃,P84次/分,R24次/分,BP120/80mmHg,一般情況可,無(wú)皮疹,淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大,鞏膜無(wú)黃染。頸無(wú)抵抗,頸靜脈無(wú)怒張。右側(cè)胸廓稍膨隆,右下肺語(yǔ)顫消失、叩診呈實(shí)音、呼吸音消失。心界不大,心率84次/分,律齊,未聞及雜音。腹平軟,無(wú)壓痛,肝脾肋下未觸及,移動(dòng)性濁音(-),雙下肢不腫。輔助檢查:Hb120g/L,WBC6.9×109/L,N74%,Plt240×109/L,ESR65mm/h。
病歷摘要:男性,32歲,間斷上腹痛,反酸、胃灼熱8余年,加重2天,嘔血、黑便6小時(shí)入院。8余年前開(kāi)始無(wú)明顯誘因間斷上腹脹痛,反酸、胃灼熱,餐后半小時(shí)明顯,自服一些制酸胃藥,可緩解。近2天來(lái)加重,納差,服藥后無(wú)效。6小時(shí)前突覺(jué)上腹脹,惡心、頭暈,先后兩次解柏油樣便,共約500g,并嘔吐咖啡樣液體1次,約200ml。此后心悸、頭暈、出冷汗,發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱。平素二便正常,睡眠好。既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常,經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常,無(wú)手術(shù)、外傷和藥物過(guò)敏史,無(wú)煙酒嗜好。查體:T36.7℃,P108次/分,R22次/分,BP90/70mmHg。神清,面色稍蒼白,四肢濕冷,鞏膜無(wú)黃染,皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn)和蜘蛛痣,全身淺表淋巴結(jié)不大,心肺無(wú)異常。腹平軟,未見(jiàn)腹壁靜脈曲張,中上腹輕壓痛,無(wú)肌緊張和反跳痛,全腹未觸及包塊,肝脾未及,移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音10次/分,雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:Hb80g/L,WBC5.0×109/L,分類(lèi)N65%,L32%,M3%,PLt300×109/L,大便隱血強(qiáng)陽(yáng)性。
病歷摘要:男性,40歲,司機(jī),反復(fù)發(fā)作上腹痛5年余,突發(fā)劇烈腹痛3小時(shí)?;颊?年來(lái)常感上腹痛,寒冷、情緒波動(dòng)時(shí)加重,有時(shí)進(jìn)食后稍能緩解。3小時(shí)前進(jìn)食并飲少許酒后,突然感到上腹刀割樣劇痛,迅速波及全腹,呼吸時(shí)加重。家族成員中無(wú)類(lèi)似病患者。查體:T38℃,P96次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。急性病容,側(cè)臥屈膝位,不斷呻吟,心肺未見(jiàn)異常,全腹平坦,未見(jiàn)腸型,全腹壓痛、反跳痛,呈板狀腹,肝濁音界叩診不滿意,腸鳴音弱。輔助檢查:Hb120g/L,WBC13×109/L,K+4.0mmol/L,Na+135mmol/L,Cl-105mmol/L。立位腹部X線平片:右膈下可見(jiàn)游離氣體。
病歷摘要:男性,40歲,右髖外傷后疼痛,不能活動(dòng)4小時(shí)。4小時(shí)前患者乘公共汽車(chē),左下肢搭于右下肢上,突然急剎車(chē),右膝頂撞于前座椅背上,即感右髖部劇痛,不能活動(dòng),遂來(lái)院診治?;颊呱眢w素健,無(wú)特殊疾病,無(wú)特殊嗜好。檢查:全身情況良好,心、肺、腹未見(jiàn)異常。骨科情況:仰臥位,右下肢短縮,右髖呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。各項(xiàng)活動(dòng)均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)均可,右下肢感覺(jué)正常。
病歷摘要:患者,男性,72歲。發(fā)現(xiàn)右下腹腫物5個(gè)月,腫物站立時(shí)明顯,平臥時(shí)可縮小,今晨排便時(shí)腫物突然增大,伴疼痛,疼痛逐漸加重,之后有發(fā)熱、腹脹、惡心、嘔吐。晚20點(diǎn)來(lái)醫(yī)院急診。既往前列腺增生,排尿困難20年。查體:一般情況尚可,生命體征平穩(wěn)。右腹股溝區(qū)腫物,進(jìn)入陰囊。腫物壁張力高,有壓痛。腹部查體無(wú)壓痛、反跳痛,腸鳴音活躍,有氣過(guò)水聲。
病歷摘要:女性,28歲,因下腹劇痛2小時(shí),伴頭暈、惡心,于2001年12月5日急診入院?;颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律,4~5/35天,量多,無(wú)痛經(jīng),末次月經(jīng)2001年10月17日,于11月20日開(kāi)始陰道出血,量較少,色暗且淋漓不凈,4天來(lái)常感頭暈、乏力及小腹痛;兩天前曾到某中醫(yī)門(mén)診診治,服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多,但仍少于平時(shí)月經(jīng)量。今晨上班時(shí)突感下腹痛,肛門(mén)下墜,難以忍受,伴有大汗、頭暈、乏力,休息后稍緩解。今日下午2時(shí),又感到下腹劇痛、下墜、頭暈,并曾在廁所暈倒,遂來(lái)院急診,于12月5日下午4時(shí)收入院。月經(jīng)14歲初潮,4~5/35天,無(wú)痛經(jīng)。25歲結(jié)婚,G2P1(妊2產(chǎn)1),末次生產(chǎn)3年前,帶環(huán)2.5年。既往體健,否認(rèn)心、肝、腎等疾患。查體:P102次/分,BP80/50mmHg,急性病容,面色蒼白,可平臥。頭、頸、心、肺大致正常。婦科檢查:外陰有血跡,陰道暢,宮頸光,舉痛(+),子宮前位,正常大小,稍軟,可活動(dòng),輕壓痛,子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊,壓痛明顯,右側(cè)(-),后陷凹不飽滿。輔助檢查:Hb90g/L,WBC10.8×109/L,血小板數(shù)94.5×109/L,尿妊娠試驗(yàn)(±)。B超:可見(jiàn)宮內(nèi)避孕環(huán),子宮左后7.8cm×6.6cm囊性包塊,形狀欠規(guī)則,無(wú)包膜反射,后陷凹有液性暗區(qū)。
病歷摘要:男性,43歲。腹脹、腹痛1個(gè)月。患者1個(gè)月前淋雨后出現(xiàn)腹脹,為持續(xù)性,逐漸加重,伴臍周持續(xù)性隱痛,自服感冒藥癥狀不能緩解,伴午后低熱及盜汗,伴腹瀉,每日3~4次,糞便呈糊狀,無(wú)黏液膿血,無(wú)里急后重,為進(jìn)一步診治來(lái)就診。自發(fā)病以來(lái),患者飲食、睡眠可,小便正常,體重?zé)o明顯變化。既往病史無(wú)結(jié)核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血壓、腫瘤病史,無(wú)傳染病接觸史,無(wú)藥物和食物過(guò)敏史,無(wú)外傷手術(shù)史。查體:T37.8℃,P92次/分,R18次/分,BP110/90mmHg。一般情況差,貧血貌,雙肺查體無(wú)異常,心率92次/分,腹膨隆,觸診腹部柔韌感,全腹輕壓痛,無(wú)反跳痛。腸鳴音略亢進(jìn)。移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。輔助檢查:血Hb87g/L,血沉50mm/h,大便常規(guī)鏡檢及隱血試驗(yàn)均正常,結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)強(qiáng)陽(yáng)性。腹水檢查示腹水呈草綠色滲出液,蛋白質(zhì)含量37g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)600×10/L,以淋巴細(xì)胞為主,普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性,腹水腺苷脫氨酶(ADA)活性正常。腹部B超可見(jiàn)大量腹水,X線胸部平片陳舊性肺結(jié)核表現(xiàn)。
主訴:患者,男,28歲,車(chē)禍半小時(shí)。病史:患者半小時(shí)前因發(fā)生車(chē)禍,致左下肢膝關(guān)節(jié)以上離斷,現(xiàn)場(chǎng)捆扎左下肢后到急診科就診。查體:R25次/分,BP50/20mmHg,神智欠清,面色蒼白,四肢冷汗,躁動(dòng)不安,脈搏消失,雙瞳孔等大等圓,對(duì)光反應(yīng)遲鈍,頸軟,呼吸急促,雙肺呼吸音粗,雙肺未聞及干濕啰音。心率156次/分,律齊,呈單心音,腹軟,肝脾未及。左下肢膝關(guān)節(jié)以上離斷。