主訴

既往史

患者每次結(jié)束診療活動（）小時內(nèi)，應收回門（急）診病歷，各類檢查應在檢查結(jié)果出具后（）小時內(nèi)歸入病歷。

醫(yī)療文書改錯題：急診病歷首頁姓名：陳××性別：男出生年月：1974年3月2日民族：漢婚姻狀況：已婚職業(yè)：老師工作單位：××××××小學住址：長沙市××××小區(qū)××棟302急診初診記錄科別：內(nèi)科時間：2006年4月7日主訴：發(fā)熱、惡寒、咳嗽3日?，F(xiàn)病史：患者自訴昨天外出衣著不慎而始感噴嚏，鼻塞流涕，咽癢，微有咳嗽，惡寒發(fā)熱，無汗。自服"速效傷風膠囊"2粒，仍堅持工作。但病情逐漸加重，今日更甚，且伴有頭痛連及項背，周身酸楚乏力，咳嗽頻作，痰白而稀，不欲飲食，遂到醫(yī)院急診，現(xiàn)癥見：發(fā)熱惡寒并見，無汗，頭痛連及項背，周身酸楚乏力?？人?，咳白色稀痰，量多，咽癢，鼻塞聲重，噴嚏時作，流清涕，納差，大小便可，寐欠安，神疲乏力。既往體健。體格檢查：T38℃，P75次／min，R20次／min，BP120/70mmHg。神清合作，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，呼吸平穩(wěn)，表情痛苦，自動體位。全身淺表淋巴結(jié)無腫大，咽部輕充血，腭垂居中。扁桃體無腫大、充血、假膜或分泌物。頸軟，無抵抗強直。氣管居中，甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音清，無干濕性啰音，心率75次／min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部柔軟，無壓痛、反跳痛及異常包塊。腸鳴音1～2次/min，無移動性濁音。脊柱四肢無畸形，腦膜刺激征陰性，無病理反射。輔助檢查：血常規(guī)：Hb140g/L，WBC4.1×109／L，N0.53，L0.47。初步診斷：中醫(yī)診斷：感冒風寒證西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染處理意見：1．留觀、急診內(nèi)科護理常規(guī)、二級護理、陪護、普食。2．柴胡注射液4mL肌注st0.9%生理鹽水100mL靜脈滴注bid青霉素G240萬U皮試（）10%葡萄糖注射液250mL靜脈滴注qd炎琥寧注射液320mg3．中醫(yī)治法：辛涼解表，宣肺清熱方藥：荊防敗毒散荊芥10g防風10g羌活10g前胡10g柴胡10g桔梗10g獨活10g川芎6g枳殼12g茯苓15g甘草3g2付，水煎，每日1劑，分兩次溫服。4．隨診。

病歷書寫出現(xiàn)錯字時，應當（），不得采用刮、黏、涂等方法掩蓋原來字跡，每頁錯字不得超過（）處。

試述既往史所包括的內(nèi)容。

醫(yī)療文書改錯題門診處方

《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定患方可以復印的客觀病歷資料有哪些？不能復印、但可以封存的主觀病歷資料有哪些？

現(xiàn)病史

術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后（）完成，手術(shù)記錄術(shù)后（）完成。